【科普】[养猫笔记-医疗03] 慢性肾病CKD(Chronic Kidney Diseases)—(2)（诊断/治疗/护理）爱猫澡盆
写在前面：【实验室搬砖人，并无人/兽医相关背景，翻译仅凭个人理解，部分不确定中文释义/专有名词/术语会用括号注明原英文单词/表述，若有错漏之处，请多多海涵】【本文为个人习总结，约28000字超臭长文预警，文中的数字为对应参考文献/资料，非权威，禁止任何转载搬运，文中提及的任何治疗药物请在咨询主治医生并在其指导下使用，若擅自用药导致不良后果的，概不承担任何责任！！】
BUFF叠完，我们开始。
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4.慢性肾病的预后、早筛和诊断4.1 CKD的预后相比于犬科，CKD猫咪可以存活数月甚至数年，CKD狗狗的存活期通常更短，这是由于二者肾脏受损部位不同造成的：前文病理提过，猫咪CKD仅有轻微的肾小球损伤，病变更多的体现在肾间质、肾小管，而狗CKD病变通常发生于关键的肾小球。
●据临床数据统计，2，3，4期CKD猫咪的生存时间中位数分别为1151，778和103天，注意该数字仅为整体值，个体上存在差异性，2期运气好的6-8年都是可能的
到底能活多久？—干预时期，主治医生水平、患者自身及家长护理能力缺一不可！
4.2 CKD的早筛和诊断4.2.1 家庭早筛慢性肾病的典型症状：
食欲下降，
★体重下降，
精神萎靡，
呕吐，
口臭，
多饮多尿，
高血压
然而，上述症状如果发现绝对不是早期，最起码是2期左右，由于没有特别典型的症状，很容易与年纪偏大、牙结石/牙龈炎等引发的口臭、饿久了导致的呕吐等问题混淆，因此，年度体检非常重要！！！美国的Vet认为>5岁的猫应该每年两次体检，最起码一年一次，别说自己的猫应激出不了门，慢慢做脱敏+加巴喷丁等镇定药物
★★★体重对CKD的家庭早筛价值
下图分别为体况评分表（BCS）和肌肉状态评分表：
①对于体况评分，主要用于判断猫咪的体型体态，如果发现自家猫对照的体型短期内变动较大，速速去医院。
②肌肉状态评分（MCS），用于判断动物的肌肉水平（又称瘦体重Lean body mass， LBM）。肌肉流失是一种正常的衰老现象，平时多摸猫咪的肩胛，大腿肌肉厚度，如表4所示，如果突然感觉瘦了，是不好的提示。实在不会判断，去医院时，询问医生猫咪的BCS及肌肉流失水平，体格检查并不单纯是让体检套餐显得字多，既然花了50块钱就要发挥作用
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表3 BCS体况评分
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表4 肌肉状态评分表MCS
除了上述两张偏定性的表，体重（Body weight，BW）是最简单直观的监测指标。有研究显示，体重丢失的发生时间远早于CKD确诊（最早可达三年），在CKD诊断前的12个月内，猫咪体重下降幅度中位数为8.9%。因此，家中定期测量体重是非常重要的！个人通常是10-15天测量一次，用婴儿体重秤（抱着猫称再扣除的方式非常不准！几百克占4/5kg猫咪重量的10%，属于非常大的体重下降），如果在一段时间内（半年or更久）体重在持续性下降，一定要特别关注！（排除季节性/食欲影响）。
4.2.2 CKD临床早筛及诊断主要包括血液检查（血常规、生化），尿检，影像（x光、腹部B超），组织病理学（比较罕见。学术层面会做，在诊断治疗层面基本不需要）
（1）血液指标
与肾病相关的重要指标：肌酐（Crea），尿素氮（BUN/UREA），对称性二甲基精氨酸（SDMA），血磷（Phos），血钾（K），血钙（iCa+）
①★肌酐（Creatinine，Crea）
肌酐是肌肉在体内代谢的产物，主要由肾小球过滤排出体外。人类每20g肌肉代谢可产生1mg肌酐。在肉类食物摄入量稳定时，身体的肌肉代谢若无特别大的变化，肌酐的生成量则相对恒定。
注意，对于老年猫和肾病猫，肌酐都不是很好的诊断指标：
●老年猫生理性肌肉流失（Crea↓），而GFR随年龄增长同样可能出现一定程度的下降（Crea↑），综合来看肌酐的趋势如何？答案取决于两者的程度差异，因此肌酐指标单独诊断对于老年猫非常不准确
●由于肾脏具有代偿能力，出现40%以上肾单位丢失时，血检（各项指标）才会发现迹象；当肾单位丢失50%-70%时，血液肌酐出现上升趋势；当肾单位丢失75%以上，肌酐浓度出现明显转折，如图20所示，因此仅看肌酐指标，难以反应早期CKD倾向和症状。
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图20 CKD猫肌酐变化
因此，肌酐不是慢性肾病早筛的好手段!除非把参考上限调低（正在讨论，目前未有统一结论）：
— 猫
— 狗
②尿素氮（BUN）
血浆中除蛋白质以外的一种含氮化合物，由肝脏合成。在肾脏通过肾小球滤过排出体外，在肾功能不全失代偿时，BUN将升高。除了肾功能障碍影响以外，该指标受饮食影响较大（肉食量↑BUN↑），在脱水和消化道出血时也会升高，故而单一的指标不准确。
③★对称性二甲基精氨酸（SDMA）
提到肾病早筛，SDMA肯定不陌生，当然相当一部份人对其认知也就停留在只知其名上，那么它到底是什么呢？
SDMA（Symmetric Dimethylarginine）在所有细胞的细胞核中产生，在细胞基本代谢中发挥重要作用。其形成源于I型和II型蛋白精氨酸甲基转移酶（PRMTs）对蛋白质结合的L-精氨酸单甲基化过程，随后通过蛋白质降解释放，如下图所示。与它兄弟ADMA不同的是，SDMA几乎只通过尿液排出（～90%），因此成为衡量GFR的良好指标之一
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图21 （a）精氨酸和SDMA结构 （b）SDMA的形成后基本只通过肾脏清除
SDMA不受动物肌肉水平的影响，在GFR下降25%的时候即可出现变化（或者说肾脏功能剩余60%-75%时发生变化），相对于肌酐是指向性更强、更敏感的指标，但并不能取代肌酐的指标意义（一些肾病个体，肌酐非常糟糕，SDMA水**而下降，原因未知）
（2）尿检
①各尿液采集方法的利弊如下表
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表5 不同尿液采集方法
如果是医院体检，更建议B超引导的膀胱穿刺，该操作非常安全，极少数个体穿刺后会有皮下瘀血，但从诊断的角度利大于弊，不要因噎废食。如果医生水平不行，或者猫特别抗拒，那还是大饭勺接尿吧。下图为B超引导膀胱穿刺取尿图，黄圈部位是针头。
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图22 B超引导膀胱穿刺
②检查指标
按检测手段分为：
离心：上层液体 —★尿特殊比重（USG）；
下层尿沉渣 — 红细胞，白细胞，上皮细胞，结晶，微生物，其他等
试纸条：pH值，葡萄糖，酮体，胆红素，血红蛋白，蛋白
其他：外观（颜色/清澈度/气味），细菌培养，药敏实验
★尿特殊比重
这个指标我们在之前的FIC笔记里有提过，1.035是黄金尿特殊比重。目前，通常来说大部分猫咪的喂养都是以干粮为主（猫粮，冻干等），猫肾脏的重吸收能力很强，在这种情况下，若一段时间内多次检测USG下图为尿比重和肾单为功能之间的关系，如果等渗尿持续出现（1.008-1.012），意味着>67%的肾单位已丢失。
*单次尿比重低不能说明什么，饮食（含水量）对尿比重的影响很大，对于全湿粮（全罐/科学自制）的猫咪，可禁水6-12小时后再测量
*尿浓缩能力不足不一定百分百代表肾病
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图23 尿特殊比重（纵轴）与肾单位百分比（横轴）的关系
（3）IRIS CKD分期
有了尿液和血液的各项指标，我们就可以对肾病进行分期定级了，国际肾病协会IRIS对猫犬慢性肾病的分期如下表所示。（有需求的可直接上IRIS官网查询最新的肾病指南，除了分期之外还有很多有关犬猫肾病的内容）
Ⅰ血检指标分期
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表6 IRIS CKD stages
通常来说肌酐和SDMA的变化存在一致性（大部份情况吻合）。如若肌酐和SDMA的变化不一致，那么用肌酐进行一次分期，再用SDMA进行一次分期，最终选择分期更高的一期
*注意：①分期需要体况平稳时的血检指标，如果正在生病、严重脱水等，比如上吐下泻时期，数值不能用于诊断和分析CKD的发展情况
② 确诊分期需要多次采血诊断，确定一个相对平稳的指标
③健康的伯曼猫具有相对其他品种更高的肌酐，约20%的伯曼猫健康个体其肌酐高于实验室参考范围
Ⅱ 尿检指标亚分期（UP/C 尿蛋白肌酐比评估蛋白尿水平）
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表7 蛋白尿亚分期
*注意：①理想情况下，应该至少在两周内收集至少两份尿液样本检测来进行亚分期
②蛋白尿水平持续在临界点的犬科和猫科患者应在 2 个月内重新评估，并酌情重新分类。
③ 对于3/4期的犬猫CKD患者，蛋白尿水平可能会由于肾脏结构功能进一步恶化（肾小球纤维化，动脉硬化等导致血液无法进入肾小球过滤，自然尿液中蛋白减少）而下降，故蛋白尿水平降低不一定意味着病情好转
Ⅲ 血压进行亚分期
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表8 血压亚分期
（4）CKD的影像检查
包括X光和B超
（5）肾活体组织检查（Renal Biopsy）
在诊疗层面一般不进行组织病理学检查，一些可能需要进行肾活检的原因如下：
①肾肿大
②年轻患者的慢性肾病
③非氮质血症患者持续性和重度蛋白尿 （UP/C>2.0）
④CKD 患者的蛋白尿恶化
⑤急性肾损伤，肾活检可提供预后指标进行肾活检的原因
综上，对于CKD的诊断，化验指标和B超影像不会永远吻合，形态异常不代表指标异常，影像、尿检、血液指标、临床表现必须综合判读，像拼图一样，越多越好。总之，单次化验不行，单个指标不行，检测板子没那么准，间隔两三周多次复查，体检前6小时禁食禁大量饮水（喝少许水不影响，防止脱水）
5.CKD猫的饮食、用药及家庭护理5.1 CKD患者的饮食管理5.1.1 身体组成与营养摄入动物的身体组成（BW，BCS，MCS）对CKD患者的寿命和质量有较大影响。因此，为慢性肾病患者提供营养支持的主要目标是维持瘦肌肉（LBM）和最佳身体状态。通常来说，瘦弱体型的犬猫CKD患者（BCS评分
患者的肌肉丢失一般多因素的，与以下三个原因有关：（1）肌肉减少症，一种与衰老有关的肌肉流失；(2）恶病质（Cachexia），受炎症细胞因子影响的肌肉损失； (3) 由于特殊的饮食或热量摄入量减少所致的蛋白质/氨基酸摄入量降低。蛋白质能量消耗（Protein-energy wasting，PEW），是一种以营养和代谢失调为特征的恶病质状态，常见于CKD患者，可降低患者的生活质量以及提高发病率、死亡率，如下图所示。具有正常肌肉质量评分的患者存活时间比肌肉丢失患者更长。
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图24 CKD导致PEW的相关因素及后果
充足的热量摄入对维持BW，BCS，MCS至关重要，动物每日所需的热量可通过计算静息能量需求（RER）来进行评估，所使用的公式分为指数型，线性两种：
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动物的维持能量需求（MER）可通过RER的计算结果 ✖ 相关系数得出，该系数与动物的活动量和所处生命阶段、状态有关，具体数值如下表所示。需要注意的是，上述公式仅用于提供初始参考值，后续需通过定期监测体重变化来调整热量摄入值。如果动物在摄入相当于2倍RER热量时，体重仍持续下降，需要特别警惕是否存在其他使得热量需求大幅增加（e.g.糖尿病，甲亢等），消化不良（e.g.胰腺外分泌功能不全等）或吸收不良（e.g.炎性肠病IBD等）的的疾病。
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表9 犬猫热量系数
5.1.2.食欲失调据统计，92%的CKD猫会出现低食欲或厌食的现象。丰富干粮或罐头的种类或喂食高能量密度的食物，均有利于增加食物或热量的摄入量。给予止吐、减轻恶心感的药物（如赛瑞宁，昂丹司琼等）也可能对其有所帮助。抗酸剂等抑酸药物由于肾毒性胃病在犬猫患者中很少见故不做为常规用药推荐（CKD晚期出现消化道出血除外）。
促食欲药物对患有慢性肾病的猫很有用，比如米氮平（Mirtazapine）和卡普瑞林（Capromorelin）等。米氮平有口服和透皮两种剂型，可有效帮助猫咪增加体重、减少呕吐和改善食欲，其中透皮剂已被美国FDA批准用于动物增加体重的治疗。卡普瑞林是一种胃泌素受体激动剂，包装如下图，能促进大脑感受饥饿信号，已在欧美上市，可用于犬和猫增加食欲维持体重。（国内还没有，只能代购）。大多数CKD猫对该药物反应良好。
当上述药物和更换食物种类均无法让动物摄入足够的热量时，放置食道饲管来提供肠内营养支持是可行的选择，也是补水给药的良好途径。肾脏处方罐可与水或为肾病设计的液体肠内饮食混合成合适的稠度通过饲管进行喂食.
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图25 卡普瑞林
5.1.3 磷磷滞留和继发性甲状旁腺功能亢进在CKD猫中非常普遍，磷摄入量可以说是CKD患者饮食最需要注意的因素之一。有研究显示，高磷血症与CKD猫寿命缩短有关，而限制饮食中的磷摄入可降低血磷和FGF23的浓度，从而减缓CKD的发展进程并延长猫咪的生存时间。2023年IRIS CKD治疗准则中建议：CKD猫的血磷最好保持在2.7～4.6mg/dL（0.87～1.49mmol/L）；对于3期、4期CKD猫，血磷分别低于5.0mg/dL（1.6mmol/L）和6.0mg/dL（1.9mmol/L）是更实际的目标。
限磷首先可通过减少饮食中磷的含量达成。如若饮食无法控制血磷的上升趋势，可使用磷离子螯合剂降磷，如氢氧化铝、碳酸钙、乙酸钙、柠檬酸铁、碳酸镧及烟酰胺等。不过长期服用含铝的磷结合剂会造成严重不良反应，故通常不做首选；含钙的磷结合剂由于钙的吸收打破了钙平衡，可加速血管/组织的钙化进程。注意，早期肾病限磷过度，反而可能诱发体内游离钙升高。除了磷的含量以外，也要关注钙磷比和磷的形式（有机来源包括肉，谷物，骨等的生物活性低于无机来源如钠/钾的磷酸盐）
5.1.4 蛋白质限制蛋白质的摄入量，这在CKD动物上应该是老生常谈了，然而，绝大多支持限制蛋白质摄入的实验数据来源于人，啮齿类和犬科动物。对于CKD猫，现有的研究结果显示，在其他微量元素含量合理（如补钾限磷）的情况下，并无充分的证据证明早期肾病限蛋白的必要性或者说低蛋白摄入对控制CKD病程发展的益处。总的来说，对于饮食中的蛋白质，是否要限制？限制多少？何时开始限制？目前在CKD猫中仍存在争议。
临床饮食营养管理的目的在于为患者提供充足且平衡营养的同时消除临床症状或延缓疾病的病程。猫是专性食肉动物（Obligate carnivores），对蛋白质的需求远高于很多其他物种，包括狗。前文提过，LBM的丢失程度与动物的生存时间，死亡率息息相关。对于健康的年轻个体，哪怕是轻微的蛋白质摄入不足在一定时间内都会导致蛋白质转化率降低及LBM丢失。对于衰老的个体，LBM流失速度加快，其对蛋白质的消化和利用率下降，然而这并不意味着老年猫仅适合低蛋白饮食，相反，它们对蛋白质的需求与年轻猫一样，只是对蛋白质的要求更高：优质且易消化（劣质蛋白包括肉粉，谷物，动物副产品）。因此，对于CKD猫（尤其是老年CKD动物），减轻或预防LBM的丢失是非常重要的营养支持目标。一项研究显示，相比于低蛋白饮食的猫（7.4～10.4g蛋白质/100Kcal代谢能），喂食12.75g蛋白质/100Kcal代谢能可更好的维持体重，且未来的LBM损失更低。（简单来说，初期就追求低蛋白，四期吃啥？纯脂肪碳水吗，作为慢性消耗类疾病，CKD后期拼的就是体重体力，一二期不看指标上来就让吃处方粮的vet慎重考虑换主治）
除了蛋白质含量高低，不同饮食所含的氨基酸谱不同，对于粗蛋白相近的饮食，必须氨基酸（Essential amino acids，EAAs）含量更高的饮食对维持LBM更有利。Hall et al.对皇家猫肾脏支持干粮（Royal canin renal support A feline）和希尔斯鸡口肾脏处方粮（Hill's prescription k/d diet feline with chicken）进行了为期6个月的饲喂试验。对两种处方粮的分析发现，两者粗蛋白相似，但希尔斯处方粮必需氨基酸（主要是苏氨酸Threonine和赖氨酸lysine），以及左旋肉碱（L-carnitine，一种促进脂肪酸运输至线粒体进行氧化和能量产生的类氨基酸）的含量更高，饲喂希尔斯的猫咪比皇家的能更好的维持BW和LBM。（有一说一这篇paper的funding是希尔斯提供的，有没有夹带私货就不得而知了，但是结论是没问题的，人医上也是这么建议）
确定不建议饲喂较高蛋白饮食的例外是CKD患者出现显著蛋白尿时（IRIS 1期 UP/C≥2； IRIS 2-4期 UP/C≥0.4），此时必需通过限制蛋白摄入和药物干预纠正蛋白尿以延缓疾病的发展。给予低蛋白饮食时需定期监测BW和LBM，如若发现持续下降的情况：①可考虑给予更高蛋白的食物并使用药物控制蛋白尿。②优化限蛋白饮食，添加一定的EAAs补充剂或α酮酸（为肌体提供一定的EAAs，可促进蛋白质合成，消耗体内氮含量，减少尿素合成及尿毒素的蓄积）
5.1.5 钾肾脏疾病、饮食摄入、酸碱异常、胃肠道并发症或药物都可能导致血钾浓度异常。据报道，20% 到 30% 的CKD猫在肾病早/中期会出现低钾血症，这是由于肾小管受损对钾离子的重吸收降低导致钾离子通过尿液大量排泄所造成的。由于CKD通常伴有代谢性酸中毒，引起钾离子从细胞释放至血液中，故在机体储存耗尽之前，低钾血症的发展可能会被“掩盖”。在一项研究中发现，CKD猫具有正常的血钾浓度，但肌肉钾含量非常低。因此，CKD猫亚临床低钾血的发生率尚不清楚。低钾血症会导致肌肉无力，多饮多尿，便秘等症状，当血液检查发现血钾较低时，可通过高钾饮食或给予口服钾补充剂（葡萄糖酸钾，柠檬酸钾）补钾。注意，低血钾治疗期间需要定期监测体内钾离子含量，避免摄入量过多产生高血钾。另外，在CKD末期，由于GFR大幅下降，肾脏可能连钾都无法有效排，指标反而升高，故不可盲目补钾。
5.1.6 钠对于CKD猫，是否需要严格限制钠的摄入量目前存在争议。人和犬的研究模型表明，高钠饮食诱发高血压，具有肾毒性并加速蛋白尿的进程。然而对于猫，只有一项研究报道了钠含量为1.2%（干基）时对CKD猫具有的潜在损伤效应（肌酐/尿素氮/血磷上升）。其他实验数据显示，饮食中钠含量在0.3%-1.3%时，未发现其对肾脏及血压的有害效应 相反，通过鼠，犬和猫的几项研究发现，过度限制钠摄入反而对肾脏有不良影响，包括激活RAAS，引起醛固酮分泌增加等。因此，对于CKD患者，过低的钠摄入被认为是需要避免的风险因素。
有关钠摄入量建议的最大问题在于缺乏对高，适中，低钠摄入量的标准化，甚至宣称为猫犬提供特殊减钠饮食的干粮其钠含量都超过犬猫AAFCO最低标准的2-5倍。不过，对于CKD猫来说，或许这是一个没有实际意义的问题，目前，市面上所有肾脏处方干湿粮的钠含量均超过AAFCO的最低值。
5.1.7 酸碱平衡代谢性酸中毒在CKD中相当常见。对于健康个体，肾脏是维持酸碱平衡的重要稳态控制点：针对酸中毒，健康肾脏能够增加碳酸氢盐的净重吸收，促进氢离子的排泄。对于肾功能不全者，上述稳态机制由于肾实质的丢失逐渐失效，导致约53%-80%的CKD猫出现明显的酸中毒。
酸中毒会引起厌食、恶心、呕吐、精神萎靡、虚弱、体重降低、蛋白质分解代谢增加、蛋白质合成减少和LBM丢失等症状。肾脏处方通常添加碱化剂提供pH的缓冲效果来预防代谢性酸中毒。IRIS的治疗准则建议，血浆碳酸氢盐/TCO2的浓度应维持在16-24mmol/L，如果动物已经出现酸中毒，可通过柠檬酸钾和碳酸氢钠进行治疗。
5.1.8维生素D维生素D代谢紊乱在CKD患者中非常普遍。如上文所述，CKD猫犬倾向于具有更低的血清25(OH)D（骨化二醇） 和1,25(OH)2D（骨化三醇）浓度，随着IRIS分期越高，这些活化维生素D的浓度越低。维生素D及其代谢物的紊乱可能会促进CKD-MBD的发展。目前，骨化三醇治疗被推荐用于降低PTH的浓度，但其潜在毒性（高血钙），费用，及需要频繁定期监测PTH水平等因素限制了宠主的使用。同时，该治疗方法仍需要进一步的研究来确定其对不同形式维生素D、PTH和FGF23浓度、生活质量、肾功能保护和生存的影响。
5.1.9 钙CKD猫可能会出现钙稳态紊乱。当钙×磷超过70mg2/dL时，机体软组织会有矿化的风险，钙×磷乘积值的增加与CKD患者生存时间缩短有关。CKD猫可能会并发高钙血症，尽管其病理机制尚未完全清晰，限磷饮食或许是导致血钙浓度上升的原因之一。高血钙可通过喂食磷含量相对高的食物，调节饮食钙磷比，增加饮食中纤维含量，降低钙含量与限制维生素A和D的摄入量进行治疗。
5.1.10 水能获得水的健康猫咪可依据自身需求减少或增加饮水量以维持机体正常的水合状态。当食物为干粮时，一只猫每天的摄水量约为100-150ml；当食物含水量较高时，饮水量低至5mL/kg/day甚至完全无单独饮水。对比健康猫，CKD猫通常具有更高的饮水量，但由于其肾脏浓缩能力不足，水通过尿液丢失的更多，故反而可能呈现脱水状态。
维持CKD猫的水合状态首选食补，即最好通过湿粮（罐头等）代替干粮增加摄水量，还可通过往食物中加水、在水中加入诱食成分、流动饮水机等方法额外增加饮水量。当口服途径无法满足时，皮下补液是第二选择：
每日水分维持量：30×BW（kg）+70
例如:一只每天食物中摄取100ml水的5kgCKD猫，每日维持量应为220ml，补液量 = 维持量-食物含水量=220-100=120ml。皮补的液体优选乳钠酸林格（比生理盐水含钠量低）
注意：
●食物中能保证摄水量就不要皮补，对心肺、肾脏负担大。是否需要补液，补液量请与主治医生商讨
●如果猫咪已经处于严重脱水状态，静脉输液更好
●补液量不易太高，按需补液，补液速度不宜太快，应分多次进行，长期过度过快补液可能造成胸水肺水肿等。
5.1.11 其他营养保健品★Omega-3不饱和脂肪酸能够消炎，抗氧化损伤，可能在降低肾小球高血压，减少蛋白尿，维持GFR及延长患者寿命上有一定作用。推荐用量：EPA 40mg/kg/day； DHA 25mg/kg/day。
★维生素B族可能会由于CKD猫多尿的原因流失
★益生菌可促进胃肠道营养物质的吸收，并形成一个具有保护作用的屏障干扰抑制有害菌的生长，减少其代谢产生的尿素量；促进肠道蠕动，预防便秘的发生
★活性炭，吸附分子量在100-90000左右的毒素
⚠注意：不要瞎补乱七八糟的保健品，慎重选择种类，剂量和品牌有些多维片甚至含有加重肾脏负担，或者与药物冲突的成分
综述，肾病动物的饮食应满足：高适口性，高能量密度（高热量），干基脂肪12%-30%，适度的优质蛋白（初期追求低蛋白后期耗不住），富含所有必需氨基酸，添加左旋肉碱，依据指标补钾限磷（早期不必过度追求超低磷），适度的钠含量（过度限钠有害），碱化，一定含量的可溶性纤维，含Omega-3不饱和脂肪酸和B族维生素等
5.2 家中护理总结此处仅为概述，详细治疗准则见IRIS treatment recommendation，并与主治医生讨论针对个体的具体治疗方案
（1）先进行分期和亚分期确认猫咪肾脏是否有过严重损伤风险，比如尿闭过，有急性肾衰病史，未来可能发展为CKD。
（2）依据分期进行护理和治疗Ⅰ 一期：确认并治疗猫咪的肾前/肾后疾病（如输尿管结石，膀胱炎等），如果UP/C>0.4需确认是否有导致蛋白尿的疾病并进行抗蛋白尿治疗（尽管目前没有证据表明抗蛋白尿治疗能够延缓肾病发展进程，但该纠正的还是要纠正）。但若无上述异常可以什么都不做，定期监测体重，增加饮水量，最好以湿粮为主食（饮水量低，血液中肌酐尿素氮偏高会形成微炎症环境），尽量避免一切可能加速肾脏损伤的操作（肾毒性药物，手术等），如必须麻醉，请选择靠谱的麻醉团队。
Ⅱ 二期：
①也可以什么都不做，但如果出现
—高血压
—蛋白尿
②需要考虑用药，可以考虑处方粮
③是否需要皮下补液，看猫咪饮水情况
④±贝前列素钠
Ⅲ 三期
可开始使用肾病处方粮（猫肯吃的情况下，控制蛋白摄入，控制磷含量）
— 如果出现高血压（收缩压>160mmHg）和蛋白尿，必须控制
—若饮水不足，可以开始皮下补液
—贝前列素钠
—游离钙监测
—如果低血钾（
—若出现酸血症（pH
—如果高血磷，补充磷离子螯合剂
—贫血时候，使用**+补铁
—出现厌食，添加食欲促进剂
—积极干预慢行呕吐（抗酸药，止吐药准备）
IV 四期：
三期的一切操作+
— 血钾在肾病末期会升高，是否补钾，需要根据指标确定
— 如果出现其他并发症（如糖尿病），优先控制血糖！（高血糖是炎症环境，加速肾脏损伤）
— 如果并发心脏疾病，优先心肺系统！！（尽管治疗心肺会加重肾脏指标，但心脏跳不动就没得玩了，不要太消极，该做的还要做）
—严重消瘦的猫咪，一定要检测甲状腺功能！（甲亢可能会掩盖肾病的一些指标）
5.3 用药和处方粮5.3.1 用药⭕⚠注意，此处仅为列举常用药物及保健品以供参考，并非所有的用药。以下药物也不是一股脑的全部堆到CKD猫上，部分药物之间成分冲突易造成不良反应，切勿购买后私自用药。请与自己信任的靠谱主治医生商讨后制定治疗方案，定期复查依据指标用药。CKD作为慢性消耗类疾病，护理得当病程甚至可达近十年，长期维稳重要的还是饮食管理，药物等治疗只是辅助。用药遵医嘱！用药遵医嘱！用药遵医嘱！（重要的事强调三遍，私自用药造成严重后果的概不承担任何责任）。
下表中药物的猫剂量和注意事项部分来源于paper和兽药手册（第七版）。注意事项均有简化，需要详尽了解不良反应，禁忌症及药物相互作用的家长自行查阅兽药手册。另外，虽然校对过了，但是不保证我翻得眼花缭乱的剂量有无标错（应该没…吧？，有发现错误的家长提醒我改正，谢谢
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表10 CKD常用药（PO口服 SC皮下注射 IV静脉注射）
5.3.2 处方粮及适合早期肾病的其他日粮（干/湿）
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表11 处方干湿粮各项数据（皇家、希尔斯和冠能）
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表12 早期肾病可喂食的其他非处方粮（只有皇家和希尔斯，其他品牌未列出）
5.3.3 其他饮食选择①低磷主食罐/低磷主食冻干复水等
②科学熟自制
Parker发现，不同国家/地区宠主在网络或书籍上找到的大多数食谱，包括为患有CKD的动物设计的食谱，都不能提供全面均衡的营养。
2017年一项对106份葡萄牙已公开发表犬猫自制食谱的研究显示（80份犬食谱，24份猫食谱，2份猫犬通用食谱） ，经过软件分析计算，所有的食谱都至少有一项营养成分低于欧盟FEDIAF标准，最常见低于标准的营养元素包括：Fe（铁元素，100%的猫食谱低于标准），维E（84.6%的猫食谱），Zn（锌，88.4%的猫食谱），Ca（钙，73%的猫食谱），Cu（铜，69.2%的猫食谱），胆碱（维B3，69.2%的猫食谱），核黄素（维Ｂ2，11.5的猫食谱），硫胺素（维B1，80.7%的猫食谱）和维B12（34.6%的猫食谱）.
2019年Larson等人对网络及发表书籍的114份猫食谱做了调研，结果表明，无论食谱的作者是否有动物医学背景，所有食谱都有一项/多项元素低于NRC的推荐值，低于标准频率较高的营养物质从高到低依次为：维B4、铁、维B1、锌、锰、维E和铜，有一份食谱有导致维A中毒的风险。
2019年nature子刊上的一篇paper也得出类似结论。在排除一些非主食食谱后，该Group选取了网络上的75份犬和25份猫的食谱进行研究。他们按照指示和配方为每个研究食谱制作了500g样品，并对其进行脱水干基分析。实验结果显示，超过84.0%的食谱存在三种/更多营养元素不足的问题（FEDIAF标准）：其中犬最常缺的是钙和钾，猫是铁和锌，1/5的猫食谱的钙磷比超过2 : 1 。作者强调了营养元素缺乏倾向于使得动物患病，如钙摄入量低及钙磷比低于1所致的营养行继发性甲状旁腺功能亢进等
上述三篇作者均认为，家庭自制对成年猫来说是很好的选择，但食谱中营养元素的不足反而损伤健康，单个元素的缺乏很可能因相互作用引起其他元素的吸收不良。与成长期的幼年动物不同，成猫/犬营养缺乏所致的临床症状可能需要较长时间才能显现。故对开具家庭自制饮食处方的专业人员进行适当培训非常有必要。对于喜欢喂食home-made饮食的宠主，如果无法找到合适的食谱，应咨询经过认证的兽医营养师且宠主必须严格遵守兽医营养师设计食谱的说明，以免造成营养缺乏或中毒。随着时间的推移，许多宠主难以完全遵循明确的指示（如补充剂不称量随缘加，多次反复解冻等），因此定期监测非常重要。
个人疑惑：
随机点进了几个他们参考的食谱，有些很逆天，比如下图中这样的，为什么猫饭中会有1/3的蔬菜！！还double check了一下是不是狗狗吃的（救。。。），有些跟微博/相关公zong号科普的自制配方类似（就是肌肉+心脏+肝脏及其他内脏+钙粉钾锰鱼油VB等补剂）。部分有动医/营养师背景的作者会提示该食谱没有长期的feeding trial，所以要保证食物种类的多样性。
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那么我的疑问来了，上面几篇paper都是使用固定的食谱作为长期主食去计算，发现食谱中铁等其他元素摄入不足。那如果一段时间内鸡鸭牛羊，下一个周期兔鸭鹿猪，因为不同肉源内脏所含的营养元素不同，比如猪鸭含有的较多的VB1，猪或鸭肝/血含铁丰富，在尽可能丰富摄入种类及定期调整食谱的情况下，也会出现部分营养缺失吗？另外，我记得嗷呜猫狗食谱app有食谱营养元素统计这个功能，比较重要的营养元素都有计算，如果对比后均在NRC等标准推荐范围内，app计算无误的话，应该不会出现类似paper中多项不足的问题？哪怕有不足，提高体检频率或许能及时观察到？
头秃，我还是啃完Canine and feline nutrition再开始自制吧，争取未来半商制湿粮半熟自制
正文结束（越写越长，一帖更比一帖长，码字的时候脑：算了这里省略吧，手：不行）
Reference：Vet杨晓丹 lecture slides
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